皆様ご無沙汰しております。
特にでぶねこさん、その後の症状はいかがでしょうか？
今週は角膜関連の学会があり、その中でひょっとしたらこれまで相談を受けた症例の中でも特に有用かもしれないと思った話題のアップデート情報を書き込みたいと思います。

１．国内におけるリボフラビン＆紫外線照射による円錐角膜（角膜拡張症）の治療について・・・
　脆弱な角膜が眼圧で突出するように変形する症例に対して薬剤と紫外線により角膜内の繊維同士の架橋を増強する治療法を用いることはこれまでにもHPなどにそのPRがあったりしていましたが、実際の症例報告が少なかったのですが、今回、
a.内皮細胞を傷害しない程度の角膜厚がある（上皮を取り除いた上で400μmくらい）症例が対象となる
b.術後２年程すると角膜が扁平化する傾向が見られる
という報告がありました。少なくとも病気の特徴である進行性が止められるとのことで画期的とまでは言わないまでも効果があるようです。もちろん適応となる症例は厳密に限定しなければならないと言えます。内皮障害はさらに重篤な病気を引き起こしますので・・・。

２．術後のドライアイについてですが、昨年涙点プラグに代わる自然吸収される薬剤による涙点閉塞剤キープティアーが発売され涙液過少による角膜表面の障害が低減できるとの報告がありました。有効期限の１〜２ヶ月の作用時間と術後の角膜の傷の持続時間が一致するのでこれも有用だと感じました。

基本的に角膜移植の学会なのでこの場に書き込む内容としては重度障害であったりマニアックな内容が多かったのですが、とりあえずはご報告までに。

あけましておめでとうございます。

私もさん、コロッケさん、はらぺこ青虫さん
皆さんお元気ですか？

私もさん

私は早速、予約をとって来週　日帰りで
行ってきます。
土曜日が良かったのですが
予約がなかなかとれないので平日に息子が
幼稚園に行っている間に行ってきます。
延長保育と祖母にお願いしました。
あっちで、偶然会えたらいいのに（*^_^*）なんて
思っていたのですが・・・残念ですね

眼の状態は、少し良くなっていて
どうしても再手術できないなら、それはそれで
このまま我慢できるかも・・・
くらいな感じが年明けは続いているのですが
やはり薄暗いところや光源が変わると
見え方がイマイチなので相談してきます。

また、相談した結果を報告しますね。

頑張ります！！

メトロンさん

大変ですね。
車の運転に支障があるというのが本当に
気の毒です。

実はうちの主人も運転が仕事なのですが
もともと、レーシックは彼が先に受けたくて
話が出たのですが、
同僚に「仕事で夜も運転するのなら、あまりお勧めしない。人によっては支障をきたす場合があるみたい」と言われました。
それでも、眼が良くなるなら！！と検査に行ったのですが残念なのかラッキーなのか、彼は検査で手術対象外（円錐角膜）と言われてへこんで帰ってきました。

結果としては良かったんですが、このまま受けていたら本当に大変になるところでした。
なので、主人には「私が犠牲になって良かったでしょ？？」と冗談まじりに言っています。

どこの病院も遠いとのこと。
お住まいは地方なのですか？

ジェンチンウー さん

返信ありがとうございます、プライベートでメールを送らせていただきます。

レンズが小さいのですか、私は円錐角膜用のハードコンタクトなので通常のよりも大きいです。それでもコンタクトの隅が見えます。また角膜が拡張しているせいなのでしょうねこすれて痛いです。

レーシック後角膜拡張症になった人は本当に１０万分の１なのでしょうか？ジェンチンウー さんが現れるまで私一人で本当にレアなんだな、同じ症状の人には出会えないかもと思っていました。（ジェンチンウー さんが角膜拡張症になってしまったのは本当に不幸だと思います、失礼な発言だったら申し訳ありません）。頑張って回復の道を探しましょう。

あい さん　

おつらい気持ち分かります。あいさんの診断はどのようなのでしょうか？私はどんな医者が診ても角膜拡張症とわかる症状だそうで手術を受けたクリニックで治療をしてもらってます（進行をくいとめるだけ、治るわけではない）

ここの書き込みを見ると原因不明？で調子が悪い方が多いようですね、その場合門前払いのような扱いは酷いですよね。私も名医といわれるお医者さんを訪ねましたが「レーシックを受けた時点で自分の責任」とまともにとりあってくれませんでした。

クリニックで行っている治療は治療といっても円錐角膜用のコンタクトと眼圧を下げる薬。視力は確かに１．５見えていますが角膜が変形しているせいでしょうかすごく痛いです。それを「見えているでしょう？」と軽々しく言われるのはすごく不快感を覚えます。

訴訟をする価値があるということですが、私も今後のクリニックの対応によっては考えています。仕事への影響もかなりのものです。治らないのであればできるだけの保障を受けたいというのが本音です。

こんな悲惨な例もあるということを術前に知らせないで大丈夫ですなんて酷いですよね。まあこんな状況になりえると言えばみんな受けないでしょうが・・・

でぶねこさん

角膜拡張症の発生頻度について手術件数の多い某施設の発表では術前のデータをどんなに見直しても０．０３％の症例は予知や防ぎようがなかったとのことでした。

LASIKで角膜を削る面（角膜ベッド）の残量は７，８年前まで200μｍとされていましたがそれ以降は安全性の上で250μｍ必要ということが一般化しています。また術後の全角膜厚は400μｍ程度が必要といわれています。手術の時期と施設の安全マージンへの意識は基本的な注目点だと思います。

円錐角膜（青年期に発症することが多い遺伝性疾患）と角膜拡張症はほぼ同義に捉えられており、もちろん円錐角膜はLASIKの絶対適応外・禁忌です。ただし、角膜拡張症は医療が作ってしまった円錐角膜というより「LASIKにより発症を早めてしまった」というのが一般的な認識です。
術前の角膜形状解析（ＯＰＤスキャンなど）は円錐角膜の兆候がないかを調べていて、不正乱視（蝶ネクタイ型の不整など）を見つけるために用いています。
学会レベルの知見では角膜形状解析検査で一見正常な症例でも角膜後面の形状解析のデータに将来円錐角膜になりうる（LASIK後に角膜拡張症になりうる）未発症の眼を推定できるという説も提唱されています。ただ、この角膜後面解析は新しい概念で今のところ機械メーカーもオプション扱いです。
どこまでの知識が専門医として知るべきかという論点はあるかと思いますが、手術施行上の過誤がないとするならば、むしろ争点は検査データを読み取り本当に術後の合併症が予見できないものであったか・否かがポイントになると思います。

あと、術後の眼が赤くなるのは「結膜下出血」です。これは手術中、主にフラップ作成時の機械の吸引によって白目の表面の血管から出血し結膜下、要は皮の下に内出血が溜まる状態なので、角膜の手術結果にはその場所や組織の連続性からもまったく影響ありません。手術に関係なくこすったり、力仕事をしたり、寒風に当たったりでよく起こることですから眼の表面の青あざだと思っていただいたらいいと思います。

to でぶねこさん

・・・続きです

それではでぶねこさんのケースで前者の可能性を見分けるポイントを考えてみます。
まず、レーザーの長時間照射を疑わしいとお考えのようですが、一般に右目を先に手術となり目の動きが多く時間がかかる傾向にあります。途中で何回かレーザー照射を止めたりしたのであれば時間もかかります。エキシマの照射時間は矯正度数で術前に設定した照射時間を照射中に変更することはほぼ有り得ないと思います。残る可能性は設定の時点での入力ミスによる長時間照射で、術後3ヶ月までの屈折検査（レフ値）が＋１．０Ｄを大きく上回るようならばココはポイントになるかと思います。

術後の角膜拡張症の原因をさらに細かく考えると
１．術前の検査に円錐角膜を疑わせるデータがないか
２．術前の聞き取りで青年期以降の近視の進行がないか
３．フラップ厚設定の際適切な判断がされていたか
　　→残りの角膜ベッド厚に関係します。
４．フラップ作成が適切であったか
　　→角膜曲率半径に厚みが左右される場合があり３．にも関係します。実際のフラップ形状は前眼部OCTという機械で中央部から周辺部までの厚さが検査できます。ただ新しい機械なので手術時での知見としてではなく寧ろ原因追求の手段としてのみ採用されると思います。
５．前出の照射時間が適正であったか
　　→照射・削る角膜実質層の厚みはカルテ・レーザーの機械に記録されます。レーザーの機械側の最終入力日時も参考になると思います。メーカーによる厳しいメンテナンス基準がありそれが適切になされていたか
６．術中の詳細
　角膜ベッド上の操作に問題がなかったか
　術中に手術を中止するような特殊な所見がなかったか
　フラップを戻す際に確認をしてあるか
７．術後所見
　角膜の炎症・変性はなかったか
８．術後の治療や生活指導
　診察や点眼が適切であったか、もしくは患者さん側が十分にそれを守っていたか　長期的な検診の上で適切な時期に合併症を発見し対応できていたか

詮索しないでね さん

はじめまして、私はレーシック後角膜拡張症であると診断されました。

術前検査では全く問題はなく１０万人に一人のレアなケースであると言われました。

左目は裸眼で1.0見えていますが角膜拡張症の兆候があるらしいです。

右目は裸眼で0.1見えるかどうか、角膜拡張症の症状は中程度まできているようです、幸いにして円錐角膜用のハードコンタクトで視力は1.5見えております、しかし違和感が強くとても困っています、手術や角膜移植のリスクを考えるとハードコンタクトで我慢するしかない状態です。

カルテをすべてもらっていますが訴訟がらみになる可能性があるため普通の医療機関では診断してもらえません、本当に問題がなかったかどうしても知りたいため弁護士を通して医療ミスを取り扱っている機関で検査を受ける予定です。数十万かかってしまいますが踏み切ります。

私としては左目は問題がないため、右目の手術に問題があったのでは？と思っています、手術後１年で右目が見づらいと思いはじめました、約２年で視力がかなり落ちたためクリニックを受診して角膜拡張症と診断されたわけですが削りすぎたため手術後は問題がなかったのがだんだんと眼圧に負けて角膜が突出したのではないか？と素人的には思ってしまいます。実際手術は右はやり直し？（レーザーを当てる時間が長く、医者にいろいろ言われたのを覚えています）ました、左は一回で終わったのですが右は長かったです。実際友人と二人で受けたのですが私のほうが先に入ったのに手術後安静にする暗い部屋には友人がすでにいて「遅かったね」といわれたので右目が手術時間が長かったのは確かです。

私はレーシックでとても満足している人が周りにたくさんいます、レーシックを否定はしませんがどうして自分がこうなってしまったのかとても知りたいです。詮索しないでねさんは私のケースについてどのような見解でしょうか？もしよろしければ詳しいデータ等もお教えいたします。

私のような重度の合併症が残ってしまう患者がゼロになるようなレーシックの発展を期待致します。

to ひさ さん
視力が下がる原因如何によって対応はいろいろなケースになります。
失礼ながらプライバシーの問題にも関わるので、まずは円錐角膜の有無に関してだけご注意ください。術前に兆候が無く、現在の検査ではその可能性もある・・・という前提ですが、この病気に関してだけは専門の治療が必要でLASIKの関連の対応法とは分けて考えなければなりません。
円錐角膜で無い場合のケースごとの対応を思いつくまま書いてみることにします。

Ａ　再手術を念頭に考える場合
１．長時間や安定的な視力は無理でもコンタクトで矯正視力が出せるケース
→角膜の残りの厚みが手術可能な範囲なら現在の角膜解析の技術を持っている施設なら対応できる可能性が高いでしょう。
２．角膜の混濁等の理由で視力が出ないケース
フラップ作成の機種によっては前回の手術のフラップの断面を避け、しかもフラップ周囲と予想される混濁の層をエキシマで削ることで乱視の矯正と混濁除去を一度に解消できる可能性はあります。ただこれは前眼部OCTというかなり新しい部類の機械を持っていることが前提となるので正確を期すには大学病院などの設備があるところとの連携が必要かと思います。
３．乱視の原因がより上皮側にある場合
上皮を除去し再生再生を待つことで新しいきれいな上皮面が形成され視力の改善が得られる場合があります。これはPRKであったり単純にボーマン嚢という上皮の境界線まで物理的に剥離し、上皮が再生するのを待つだけの場合もあるでしょう。

　　　　　・・・続きます。

でぶねこさん

角膜拡張症でない方の目はどんな具合ですか？
あと、円錐角膜の人等は特殊コンタクトを使っていますが、やはり厳しいですか？
拡張症の進行が終わった時の手術等に関する保障も聞いておいた方がいいかもしれません。
それまでの仕事等への影響に関して保障があるのか？も聞ておいた方がいいかもしれません。

でぶねこさんへ

本当に辛く大変ですね。元の角膜に戻りたい気持ちわかります。

角膜拡張症が増えるのはこれからでしょう。文献を読むと、術後2年以内に発症する例が多いそうです。今後2，3年で患者がどっと増えるような気がします。

私も強度近視でオペしたし、人事だとは思えません。

早く安全な治療法が開発されることを望んでいます。今、円錐角膜の治療では角膜内リングやコラーゲンクロスリンキングというのがあるようです。安全性や厚生労働省の認可が下りているのかはわかりませんが・・円錐角膜の専門医に聞いてみてはどうでしょうか。